2
1

2
1


2
ÇOCUK PSİKOLOJİSİ SORUNLARI
1

2
1

2
1

2
1

2
1

2
1

2
1

2
1

2
1

2
1

2
1

2
1

2
1

2
1

2
1

2
1

2
1

2
1

2
1

2
1


2
1

2
GENÇLİK PSİKOLOJİSİ SORUNLARI
1

2
1

2
1

2
1

2
1

2
1

2
1

2
1

2
1


2
1

2

BEYOĞLU BELEDİYESİ İLE BİRLİKTE GERÇEKLEŞTİRDİĞİMİZ MUTLU AİLELER MUTLU ÇOCUKLAR SEMİNERLERİMİZİ TAMAMLADIK.
1

2
1

.: KANSERDE PSİKİYATRİK BOZUKLUKLAR :.

Kanser hastalarına ortaya çıkan psikiyatrik bozukluklara ilişkin araştırmalar, bu hastaların %50'sinde tanı, tedavi ve seyrin bir aşamasında, tedavi gerektirecek düzeyde psikiyatrik sendrom görüldüğünü ortaya koymaktadır. Psikiyatrik açıdan bu tabloların şöyle bir sıra izlemektedir; depresif mizaçlı uyum bozukluğu, major depresyon, organik beyin sendromu, kişilik bozuklukları, anksiyete bozukluğu. Görüldüğü gibi depresif yelpazedeki hastalıklar en sıktır. Depresyon ve organik beyin sendromu, kanser hastalarında en yaygın psikiyatrik bozukluklardır. Bu alanda yapılan kapsamlı araştırmalar kanser hastalarında %25-55 oranında depresyon ve %40-60 oranında organik beyin sendromu olduğunu ortaya koymaktadır.

•  KANSER VE DEPRESYON

Kanser hastalarında depresyon zorlayıcı bir konudur çünkü depresif semptomlar üzüntü halinden major afektik bozukluğa uzanan geniş bir yelpaze içinde ortaya çıkar ve yaşanan duygudurum değişiklerini hastanın kanser gibi yaşamını tehdit eden ciddi bir hastalıkla yüz yüze gelmesinden ötürü değerlendirmek zor olabilir.

Kuşkusuz üzüntü ve yas reaksiyonu normal olabilir ve tek başına depresyon tanısını ifade etmez. Ancak bu hastalarda deresyonun ‘'beklenir'' olması, hekimi yanlış yönlendirmemelidir. Bu tutum major depresif sendromu tespit edebilmeyi ve tedaviyi güçleştirir. ‘'Üzüntü reaksiyonu'' ile depresif sendrom farklı olgulardır. Ayrıca bazı reaksiyonların ‘'normal'' ya da ‘'beklenir'' olması, tedavi gereksinimi reddettirmez.

Uyum bozuklukları dışında kanser hastalarında en sık ortaya çıkan ve her aşamada görülebilen bozukluk depresyondur. Son dönemde yapılan bir gözden geçirme çalışmasında kanser hastalarında depresyonun %58'e kadar varan sıklıklarda görüldüğünü bildirmektedir. Kanser hastalarında depresyon görülme sıklığı, tümörün türüne, hasta popülasyonuna ve tanı kriterlerine göre farklılıklar gösterir.

Çalışmalarda depresyon düzeyine ilişkin daha çok yüksek oranlar terminal dönem hastaları ve tanı kriterleri kullanılmayan araştırmalardan elde edilmekteyken; düşük oranları belirtilenler ise uyum bozukluğunu ayıran ve fiziksel açıdan hastaların daha iyi durumda olduğu çalışmalardan elde edilmiştir. Yapılan çalışmalarda hastanın fiziksel olarak işlev düzeyi depresyon ile yakından ilişkili bulunmuştur. İlk başlarda kanserli hastadaki depresyon düzeyinin diğer tıbbi hastalığı olan kişilerle benzer olabileceği düşünülmüşken yapılan çalışmalar depresyonun kanser hastalarında daha fazla olabileceğini göstermiştir. Massie ve Holland 546 kanser hastası ile yaptıkları bir çalışmada %20 major depresyon ve %27 depresif duygulanımlı uyum bozukluğu bildirmişlerdir. Araştırmacılar kanser hastalarında depresyon oluşumuna yönelik risk faktörleri olarak, geçmiş duygudurum bozukluğu öyküsü olması, alkolizm, kontrol edilemeyen ağrı, kanserin ilerlemiş safhada olması, depresyona yol açtığı bilinen eşlik eden diğer fiziksel bir rahatsızlık ya da ilaç kullanımı (örn; kemoteraötik ajanlar) olarak belirlemişlerdir.

Kanser hastalarında depresyon tanısı, kanserin ve kanser tedavisinin fiziksel belirtilerinin depresyonun vegatatif belirtileri ile karışabilmesi dolayısı ile güçtür. Kansere bağlı depresyonda, primer psikiyatrik depresyona göre kanser hastalarındaki depresyonlarda suçluluk duygusu, obsesif ve hipokondriak uğraşlar, anksiyetenin somatik bulguları ve psikomotor retardasyon daha az görülürken; bu kişilerin daha sık insomni, daha fazla iştah bozukluğu ve kilo kaybı gösterdikleri, daha az anksiyete, çaresizlik, gelecekle ilgili kaygılar hissettikleri bildirilmektedir. Bu çalışmanın önemli sonuçlarından birisi de kanser hastalarındaki depresyonlarda daha fazla ağrı ve fiziksel performansta daha fazla bozulma bildirilmesidir.

Kanser tanısı ve tedavi yöntemleri ve bunların anlamı, hastada şiddetli kaygı ve çaresizlik düşünceleri ve duyguları yaratır. Hastanın bu ileri zorlanma ile baş edebilmesi, yaşı, yaşam deneyimleri, daha önceki duygusal uyum yeteneği, kanserin yaşam amaçlarını (kariyer, aile … gibi) tehdit etme potansiyeline, psikososyal ve çevresel desteklerine ve doğrudan hastalığın kendi değişkenlerine (fiziksel hasarlar, organ kaybı, tedavi seyri, ağrının şiddeti, prognoz.. gibi) ve diğer birçok faktöre bağlıdır.

Kansere uyum güçlüğü ve çaresizlik algısı depresyon gelişiminde en önemli unsurlardır. Ölüm korkusu, çaresizlik, yaşam ideallerinin tehdit altında olması, bireyin otonomisini kaybedeceği,çevreye bağımlı olacağı, fiziksel yıkım olacağı gibi düşünce ve kaygılar, depresyon gelişiminde önemli rol oynayan düşünce ve duygulardır.

Depresif belirtiler, kanser hastalarında, kimi zaman tanıya psikolojik reaksiyon olarak, kimi zaman da fiziksel hastalığın fizyolojik sonucu olarak gelişebilmektedir. Kanser hastasındaki depresif belirtilerin, tedavisi mümkün olan bir psikiyatrik bozukluğun bulgusu mu yoksa, tanıya ‘'normal'' bir cevap ya da kanser hastalığının fiziksel belirtilerin mi olduğunun ayırt edilmesi konsültasyon-liyezon psikiyatrisinin pratiğinde sık karşılaşılan bir güçlüktür.

Hastaya uygulanan tıbbi girişimler ve alınan ilaçlar da farmakojenik depresyon yapma potansiyeli açısından gözden geçirilmelidir. Birçok metabolik, endokrin, nörolojik, besin alınımı, sıvı ve elektrolit dengesine ilişkin bozukluklar, depresyona benzeyen belirtilere yol açarlar. Depresif kanser hastaları, tiroidizm, hiperparatiroidizm ve adrenal yetersizlik yönünden öncelikle değerlendirilmeli; potasyum, sodyum, kalsiyum düzeyi araştırmalı, vitamin yetersizliği (özellikle B12), febril durumlar, anemi dikkate alınmalıdır. Ağrı, beyin, ödemi, spinal tümor ödemlerinde sıklıkla kullanılan kortikosteroidler, farmakojenik depresyon yaparlar. Birçok kemoterapötik ajan (vinblastin, prokarbazin, L-asparaginaz, amfoterisin B interferon…) depresojenik etki yaparlar. Metildopa, reserpin, barbitürat, östrojen, diazepam gibi tıbbi-psikiyatrik diğer birçok ilaç da, hastada depresyon gelişimini başlatıcı ya da arttırıcı, bazen de maskeleyici (trankilizanlar) yönde etki gösterirler. Özetle, kanser hastaları da depresyon değerlendirilmesi, tıbbi-psikiyatrik duruma ilişkin etkileşim etkenleri dikkate alınarak, psikiyatrik muayene ile mümkündür.

Serebral ve nöroemdokrin kanserler, pankreas tümörleri gibi kanser türlerinde depresyon sıklığının daha yaygın olduğu bilinmektedir. İlginç olarak pankreas kanserlerinde psikiyatrik belirtiler fiziksel belirtilerden önce ortaya çıkar ve erken tanı için önemli bir faktör olabilir.

Kanser Hastalarında Depresyon Gelişimindeki Faktörler

Tıbbi süreçler ve merkezi sinir sistemine etkileri,

•  Kanser tanı ve tedavisinin kaygı, yas ve felaketçi etkisi,

•  Alınan ilaçların (sterid, interferon, kemoterapi) farmakojenik depresyon yapıcı etkisi,

•  Pre-morbid kişilik yapısı,

•  Zeminde bipolar affektif hastalık,

•  Fiziksel hastalığın şiddeti, fonksiyon kayıpları ve bu kayıpların algılanış şekli, hasta için öznel anlam ve önemi,

•  Terminal dönem,

•  Prognozun kötü olması,

•  İmpuls kontrolünün azaldığı deliryum durumları,

•  Ağrının kontrol edilememesi,

•  Alkol ve madde kötüye kullanımı ve

•  Sosyal izolasyon.

Kanser Hastasında Depresyon Belirtileri

•  İlgi ve zevk azalması/kaybı

•  Sıkıntı, bunaltı, halsizlik

•  Ağlama, karamsarlık

•  Uyku bozuklukları

•  İştahta artma/azalma

•  Aşırı sinirlilik

•  Bedensel şikayetler

•  Unutkanlık/konsantrasyon güçlüğü

•  Evlilik problemleri, ilişki problemleri

•  Gerginlik, huzursuzluk

•  İçe kapanma

•  Ölüm korkusu

•  Alkol kullanımı

•  İntihar düşüncesi/girişimi

Kanser Hastalarında Depresyon Riskini Arttıran Faktörler:

•  Depresif bozukluk ya da alkolizm geçmişi

•  Kanserin ileri evrede olması

•  Sosyal destek azlığı

•  Ağrının kontrol edilmemesi

•  Tedavide kullanılan bazı ilaçlar ( kortikosteridler ve bazı kemoterapi ilaçları gibi) ve eşlik eden diğer hastalıklar

Kanser Hastasında İntihar Riskini Arttıran Faktörler:

•  Hastalığın ileri evrede olması

•  Hatalığın kötü seyretmesi

•  Kontrol edilemeyen ağrı

•  Depresyon, umutsuzluk

•  Deliryum

•  Engellenmişlik hissi

•  Kontrol kaybı

•  Daha önceden var olan psikolojik sorunlar

•  Ailede ve kişide intihar öyküsü, aşırı yorgunluk

Depresyon fiziksel hastalıkları olan kişilerde sıklıkla rastlanan bir rahatsızlık olmasına rağmen tanı ve tedavisine yönelik bazı eksikler bulunmaktadır. Depresyonu olan hastaların üçte birinden azında depresyon tanısına yönelik tedavi uygulanmaktadır. Bu problem değişik şekillerde açıklanmaya çalışılmıştır. Genelde hastalar somatik yakınmaları daha ön plana çıkarmakta ve duygudurumla ilgili belirtileri inkar etme eğilimi göstermektedirler. Ayrıca, bazı hastalar oldukça hafif ve belirsiz depresyon belirtileri tarif edebilmektedir.

Ne yazık ki, fiziksel rahatsızlıkları olan hastalarda depresyon tanısının gözden kaçmasının en önemli nedeni, depresyonun patalojik ve tedavi edilmesi gereken bir rahatsızlık değil de anlaşılabilir, açıklanabilir ve çevresel faktörler nedeni ile oluşan bir durum olarak algılanmasıdır.

Fiziksel hastalık, değişik düzeyde kişilerde bir kayıp-yas tepkisine yol açar. Psikodinamik açıdan, kayıp algısı ve eşlik eden özgüven azalması, depresyon gelişiminde merkezi rol oynar. Depresyonun oluşumunda fiziksel hastalığın niteliği, hastalığın ve etkilerinin hasta tarafından nasıl algılandığı, hastanın baş etme stili, çevre destek sistemlerine göre değişiklik gösterir.

Fiziksel Hastalığı Olan Olgularda Depresyonun Değerlendirilmesi:

Fiziksel hastalıklarda depresyon, üzüntü gibi semptomatik bir yakınma ya da klinik bir sendrom olarak karşımıza çıkmaktadır. Major depresyon tanısı koydurmaya yetmeyen depresif bulgular da fiziksel hastalığın gidişini etkilemektedir. Depresyon varlığını değerlendirmek amacıyla birtakım ölçekler ve DSM (Amerikan Psikiyatri Birliği, 1994) anı sistemlerinden yararlanılmaktadır. Ancak tanı koyma sistemlerinin yetersizliğinden dolayı konsültasyon liyezon psikiyatristleri fiziksel hastalığı olanlarda depresif semptomları kategorize etmek amacıyla alternatif klinik yaklaşımlar geliştirmişlerdir.

Bu amaçla 4 farklı yaklaşım tanımlanmıştır.

•  İçleyici (inclusive) yaklaşım: Bu yaklaşımda depresyona ait tüm semptomlar bedensel hastalıktan kaynaklanıp kaynaklanmadığına bakılmaksızın değerlendirmeye alınmaktadır. Örneğin; halsizlik, bitkinlik, iştahsızlık, uyku bozukluğu gibi belirtilerin depresyondan mı, yoksa fiziksel hastalıktan mı kaynaklandığı sorgulanmamaktadır. Bu yaklaşım biçiminde yanlış olumlu sonuçlara varılması olasılığı yüksektir.

•  Etiyolojik yaklaşım: DSM-III-R ve DSM-IV (Amerikan Psikiyatri Birliği, 1994) yaklaşımı kullanılarak depresyon tanısı konmaktadır. Buna göre, fiziksel hastalığın etiyolojisinde rol oynayan depresyonlar dışlanmaktadır. Ancak semptomun bedensel hastalığa bağlı olmadığı kesinlik kazanmışsa ya da bedensel hastalık için olması gerekenden fazla ise depresyon belirtisi olarak kabul edilmektedir. Burada olması gerekenden ya da normalden fazlasının ifade ettiği anlam tartışmalıdır. Bir anlamda bedensel hastalıktan kaynaklanmayan semptomlar değerlendirmeye alınarak depresyon tanısı konmaktadır. Bu yaklaşım uzman kişilerin yakalayabileceği ince noktalardan yola çıkarak depresyon tanısı konulmaktadır.

•  Yedek-yerine koyma (substitutive) yaklaşım: Endicott fiziksel hastalığı olanlarda depresyon tanısı koyabilmek amacıyla alternatif depresyon tanı kriterleri olan Endicott Kriterlerini geliştirmiştir. Bu yaklaşımda bedensel hastalığa bağlı olabileceği düşünülen yorgunluk, iştahsızlık, uykusuzluk gibi somatik belirtilerin listeden çıkarılıp yerine, kararsızlık, ümitsizlik, kendine acıma, karamsarlık gibi depresyonun bilişsel yönüyle ilgili semptomların konması önerilmektedir.

•  Dışlayıcı (exclusive) yaklaşım: Bu yaklaşımda bedensel hastalığa ait olabileceği düşünülen vejatatif belirtiler dışlanarak, geri kalan belirtilerle tanı konmaktadır. Bu yaklaşımın yanlış negatif sonuçlar verme olasılığı yüksektir.

Tıbbi Hastada Major Depresif Hastalık Tanısında Cavanaugh Kriterleri:

(Cavanaugh, 1995)

Aşağıdakilerden en az beşinin 2 haftadan fazladır devam ediyor olması (semptomlardan en az biri veya ikisi olmalı)

•  Yaygın ve sürekli depresif duygu durum

•  Hemen hergün ve yaklaşık gün boyu devam eden ilgi alanları ve etkinliklere dönük yaygın ilgi ve zevk duygusu azalması (özellikle insanlar arası ilişkide ilgi azalması)

•  Değersizlik duyguları (kişi durumu hakkında değil, kendisi hakkında kötü hissetmektedir) veya uygunsuz suçluluk duyguları (hastalığı, işlediği yanlışlıklar için ceza gibi algılama.)

•  Tekrarlayıcı ölüm düşünceleri (ölüm korkusu değil.), belli bir planı içermeyen intihar düşünceleri veya intihar girişimi.

•  Organik mental bozukluk, hastalık ve tedavi yöntemlerine bağlı açıklanamayan düşünce yetisi ve dikkati odaklaştırmada azalma, kararsızlık.

•  Hemen hergün psikomotor retardasyon veya ajitasyon (sadece huzursuzluk veya yavaşlama değil)

•  Hasta, yeterli olmasına rağmen tedaviye katılmıyor, tıbbi durum düzelmesine rağmen kendini iyi hissetmiyor veya tıbbi durumun el verdiğinden daha alt düzeyde işlevsellik gösteriyorsa. Affektif ve kognitif belirtilerle ilişkili ve orantılı.

•  Kilo kaybı veya kilo artımı (%5)

•  İnsomni veya hipersomni (hemen hergün)

•  Yorgunluk veya enerji kaybı (fiziksel hastalık veya tedavilere bağlı olmayan bu kriter yatan ya da terminal hastalarda kullanılmamalıdır.)

Kanser Hastalarında Depresyon Tedavisi

Tedavi planını yapmadan önce mutlaka hastanın daha önceki depresyon öyküsünün ve madde bağımlılığı durumunun, ailede depresyon ya da intihar varlığının,aynı zamanda var olan yaşam streslerinin, kansere bağlı ikincil kayıpların (ekonomik, sosyal, profesyonel kayıplar), sosyal desteği araştırılması gerekir. Hastada hastalığın anlamını ve hastanın tıbbi durumuna ilişkin anladıkları değerlendirme oldukça önemlidir. Depresyonda hastalar genelde kognitif psikoterapi ve antidepressanlar ile tedavi uygulanmaktadır az da olsa elektrokonvulsif tedavi de kullanılmaktadır.

Kanser hastalarında görülen depresyonun biyolojik tedavisi ile ilgili en can alıcı nokta tedavinin psikiyatrik popülasyonla benzeşen ve ayrışan noktalarıdır. Bazı kaynaklar genel tıbbi duruma bağlı depresyonun trisikliklere daha az yanıt verebileceğini göstermiştir. Kısıtlı örneklem ile gerçekleştirilen bir çalışmada depresif kanser hastalarının fluoksetine yanıtının %30 olduğu bildirilmiştir. Normal popülasyonda depresif hastaların fluoksetine yanıtı ile karşılaştırıldığında oldukça düşük bir yüzdedir. Cavanaugh (1995)'a göre, bu fark tedavi öncesi yanlış tanıyla, depresif tabloya yol açan tıbbi hastalık ya da medikasyon gibi etiyolojik faktörlerle ilişkili olabilir. Kanser hastalarında ortaya çıkan depresyonda ICRF'lar yaygın kullanılır.

Psikolojik Tedaviler

Depresif kanser hastasında psikiyatrik tedavinin amacı duygusal zorlanmayı azaltmak ve morali, baş etme becerilerini, kendine saygıyı, algılanan kontrolü gibi durumları arttırmaktır.

Kanser hastaları için genelde hastalığa ilişkin kriz durumlarında psikolojik ve psikiyatrik tedavi istenir. Bu durumlar; tanı ya da nüks durumları, yeni tedavi başlangıcı, uygulanan tedavilerin başarısızlığında olarak sıralanabilir. Bu durumlar akut kriz durumları oldukları için acil durum olarak tanımlanmakta ve müdahale gerektirmektedir. Kanser hastalrında bilişsel terapi, süre sınırlı dinamik psikoterapi ve davranışçı yöntemler kullanılmakta ayrıca eğitim verme şeklindeki müdahalelerde uygulanmkatadır.

Depresyonda özellikle 50 yıl içerisinde psikoterapi yaklaşımlarındaki oluşan gelişmeler ve ilerlemelerle birlikte, günümüz psikiyatrik hastaları için uygulama açısından oldukça etkin, kanıta dayalı psikoterapi yöntemleri geliştirilmiş ve geliştirilmektedir. Bu süre içerisinde depresyon psikoterapisi için psikanalizin uyarlanmış biçimleri (örneğin; Kısa Psikodinamik Psikoterapi) uygulanmaya başlanmış ve Kognitif-Davranışçı Psikoterapi ve İnterpersonel Psikoterapi gibi yeni yaklaşımlar geliştirilmiştir. Bu yaklaşımlar arasında özellikle depresyonun tedavisinde ön plana çıkan yaklaşım kognitif (bilişsel) terapi olmuştur.

Bilişsel terapi düşünce hataları ve algıları düzelterek ve yeniden yapılandırarak hastanın bakış açısını değiştirmeyi hedefler. Bilişsel terapide uyuma yönelik olmayan duygu ve davranışları değiştirebilmek için temel inançlar ve algılar üzerinde çalışmak, olumsuz otomatik düşünceleri fark etmek ve değiştirmek, hedeflenir. Tehdit algısı karşısında kişi tek yönlü, kutuplaşmış ve genel yargılarda bulunur. Durumu felaketçi olarak ele almak, aşırı genellemeler yapmak, kişiselleştirmek, seçici soyutlama yapmak gibi bilişsel çarpıtmalar ortaya çıkar. Bu tür bilişsel çarpıtmalar kaygı düzeyini arttırır, öfke ve depresyona yol açabilir.

Sistematik düşünce hataları:

Seçici algılama: Bir duruma ait sadece belirli bir ayrıntıya odaklanma.

Abartma: Olumsuz olayları büyütme.

Küçümseme: Olumlu olayları küçümseme.

Aşırı genelleme: Bir tek olaydan genel kurallar çıkarma.

Bireyselleştirme: Günlük aksiliklerden kendini sorumlu tutma.

Ya hep ya hiç tarzı düşünme: Olaylar siyah-beyaz, çok kötü-çok iyi gibi iki uçta yer alır.

Keyfi çıkarsama: Kanıt olmadan ya da aksi kanıt olduğu halde bazı sonuçlara ulaşma.

Depresyonun bilişsel terapisindeki ana hedef hastanın kendisi / diğerleri ve dış dünya ile ilgili oluşmuş kalıplarını belirlemek ve uyuma yönelik olmayanları değiştirmektedir. Hastalar düşünceleri, duyguları, bedensel tepkileri ve davranışları ile ilgili bağlantısını fark edebilmek için olumsuz otomatik düşüncelerini ve zihinsel imajlarını anlamaya ve fark etmeye yönelik eğitilirler. Bilişsel terapide terapist ve hastanın işbirliği çok önemlidir.

Hastalar ev ödevlerini, yaptıkları varsayımlarla ilgili veri toplama, aktivite kaydı tutma, alternatif yorumlama yöntemleri ile gerçekçi olmayan otomatik olumsuz düşüncelerin kendilerini nasıl etkilediğini kavradıktan sonra kendi davranışları hakkında hipotezler üretir ve sonuç olarak özel problem çözme ve karşı koyma becerilerini kullanmayı öğrenirler.

Hastalar bu yöntemle algı düşüncelerinin geçerlilik ve doğrululuklarını değerlendirmeyi ve bunları test etmeyi öğrenir ve sonucunda uyumu bozan bilişsel yaklaşımları değiştirerek daha adaptif bir bakış açısı kazanmayı öğrenirler. Problem çözme, hedef küçültme, yarar-zarar analizi gibi uyuma yönelik baş etme becerileri öğrenilir. Kognitif terapist düşüncelerini tanımlamada hastalara yardımcı olmak için psikoeğitim, yönlendirmeli keşvetme, sokratik sorgulama, canlandırma, davranışsal deneyler gibi bazı teknikler kullanılır.

Kognitif terapi teknikleri:

•  Olumsuz Düşüncelerin Bozulması

•  Kanıt Aramak

•  Anlamlandırma

•  Alternatif Çözümler

•  Felaketçi Düşünceden Arınmak

•  Avantajları ve dezavantajları değerlendirmek

•  Kendini yönlendirme

•  Yönlendirilmiş keşif

•  Paradoks kullanma

•  Düşünce durdurma

•  Rahatsız eden düşünceleri yeniden tanımlama

Bununla birlikte kanserin bilişsel terapisinde çeşitli davranışçı teknikler de kullanılır.

Bunlar:

•  Aktivite planlaması

•  İletişim kurma-aktif dinlenme

•  Maruz bırakma

•  Sosyal beceri ve atılganlık eğilimi

•  Kendini değerlendirme

•  Davranış değişimi/rol yapma

•  Rahatlama eğitimi

Bilişsel terapi sürecinin ilk bölümü, hastanın yeni becerileri edinme aşaması genellikle sekiz seans sürer. Bu süreç içerisinde depresif belirtilerde belirgin düzelme kaydedilir. Tedavinin ikinci bölümünde ise geri kalan seanslarda bozulmuş işlevselliğe yol açan disfoişlevselliği bozan inançlara odaklanılır ve önleyici beceriler kazandırılır. Hastaların çoğu 8-12 seans aralığında belirtilerde azalma ve remisyon gösterir tedavinin tüm süreci yaklaşık 14-16 seans gerektirir. Tedavi sonlanmasını takiben bir yıl boyunca idame (booster) seansları yapılır. Kanser hastalarıyla psikoterapinin etkinliği üzerine yapılan çalışmalarda bilişsel terapinin ve davranışçı tekniklerinin kaygı ve depresyonun anlamlı derecede azalmasındaki etkinliği gösterilmektedir.

•  KANSER HASTALARINDA ANKSİYETE BOZUKLUKLARI

Birçok hasta için kanser duygusal açıdan stres yaratan bir hastalık ve travmatik bir yaşantıdır. Kanser hastaları bedensel işlevlerinde kısıtlamaların varlığından ve görünümlerindeki değişimlerden ötürü sorunlar yaşamaktadırlar. Hastaların maruz kaldıkları tedavi yöntemleri de hastalıkla ilişkili zorluklara farklı şekillerde etki etmektedir. Bunların yanı sıra kanser sosyal rollerde değişim ve kişiler arası ilişkilerde bozulma gibi değişimleri beraberinde getirmektedir. Kanser gibi ciddi bir hastalık ölüm tehditini de beraberinde getirmektedir. Anksiyete bu gibi tehdit durumlarında normal bir tepkidir, fakat bazı hastalar kendilerinin etkilendiklerine ve işlevlerinde bozulmaların olduğuna dair tepki olarak abartılı semptomlar ortaya koyabilirler.

Anksiyete kendini kriz ya da dönüm noktalarında gösterir; tanı aşaması, nüks durumları, yeni bir tedavi alacak olmak, ameliyatı beklemek, uzun süren bir tedavinin bitmesi ve ileri ya da terminal dönemde olmak gibi durumlar bu dönüm noktalarına örneklerdir.

Kanser hastalarında, başlangıçta tanı ve kriz dönemlerinde kaygı atakları sıklıkla görülür. Bu hastalarda kaygı yaratan kriz durumlarını şöyle tanımlayabiliriz:

•  Tanı aşaması,

•  Tetkik sonuçlarını beklerken,

•  Yeni bir tedavi öncesi

•  Tedavi değişimi

•  Belirti-bulgu ortaya çıkması,

•  Nüks görülmesi

•  Hastalık çağrıştıran değişikliklerin hissedilmesi

Bu gibi durumlar tehditkar olmalarından ötürü anksiyete bozukluklarına yol açabilir. Weisman'a göre (1979); kanser tanısı alan, nüksü ya da tedavisinin amacına ulaşmadığını öğrenen kişi birincil olarak şok yaşar ve ardından güvensizlik, inançsızlık duyguları bunu da takiben duygusal karmaşa içine girerler. Daha sonra da irritabilite ile birlikte anksiyete, depresyon, iştahsızlık ve uyku sorunları gibi problemler baş gösterir. Hastalar genellikle tanıları ve bunun gelecekleri üzerine olacak etkileri konusunda istenmeyen, zihinlerine zorla giren düşüncelere maruz kalabilirler. Konsantre olma becerileri ve günlük aktivitelerini yerine getirmeleri geçici olarak zayıflayabilir. Ancak bu semptomlar 7-10 günlük bir süre içerisinde genellikle çözümlenebilmektedir.

Kanser hastalarında anksiyete ile ilgili literatür sınırlıdır. Bununla beraber bu konu birçok açıdan önem taşımaktadır. Birincisi, anksiyete bozukluğu kanser hastalarında yaygın görülen bir bozukluktur; ikincisi, bu bozukluk hastaların yaşam kalitesini anlamlı derecede etkilemektedir; üçüncü olarak, anksiyete kanser hastalarında tedavi sürecinde önemli derecede etkili olabilir. Anksiyete yaşayan hastalar tedaviye koopere olamamakta ve korkuyu provoke eden prosedürlerden kaçınmayı seçmektedirler. Son olarak ise, anksiyete bozukluğu kanser hastalarında önlenebilir bir bozukluktur, bazı vakalar da tedaviye cevap vermeye hazırdır dolayısıyla anksiyete kanser hastaları açısından çalışılması gereken önemli bir konudur.

Anksiyetenin Değerlendirilmesi

Fiziksel hastalığı olan kişilerde anksiyete bozukluğu tanısı koymak zorlayıcı olabilir, fiziksel belirtiler ve psikiyatrik belirtileri ayırt etmek güç olabilir. Özellikle kanser semptomları ya da tedavilerinin çeşitli yan etkileri ayırıcı tanıyı zorlaştırır. Örneğin;zayıf konsantrasyon bozukluğu, kusma ve uyku sorunu ileri evre hastalığa bağlı olabileceği gibi özellikle anksiyeteye de bağlı olabilir.

Tıbbi-psikiyatrik durum değerlendirmesinde, anksiyeteye ilişkin belirtiler, hastalığa ilişkin belirtilerden ayırt edilmelidir. Hastalığa ilişkin fizyolojik bulgular ile anksiyetenin (psiko) fizyolojik belirti ve bulguları, tıbbi-psikiyatrik etkileşim eksenleri belirlenerek ayırt edilmelidir.

Bu hastalardaki kaygı şiddetini etkileyen faktörleri, kişilerarası farklılıkları 3 ana grupta düşünebiliriz:

•  Tıbbi faktörler: kanserin tipi, evresi, seri, ağrı, bulantı gibi yan etkileri

•  Psikolojik faktörler: Daha önceki uyum, baş etme yetenekleri, gelişimsel olgunluk düzeyi, narsisistik amaçlar, yaşla ilişkili ego idealleri, yaşam programı, amaç ve beklentilerini geliştirebilme potansiyeli.

•  Sosyal faktörler: Aileden, çevreden, arkadaşlarından, tıbbi ekipten duygusal, psiko-sosyal destek görebilme derecesi.

Aile ve tedavi ekibinin empatik ve koruyucu yaklaşımları, kaygının azaltılmasında en önemli faktörlerdir.

Kanser hastalarında anksiyetenin etyolojisi 3 grupta tanımlanabilir.

•  Tıbbi duruma veya ilaçlara ikincil gelişen anksiyete (organik anksiyete bozukluğu)

•  Bir diğer psikiyatrik bozukluğun belirtisi olan anksiyete

•  Psikolojik tepki olarak anksiyete

DSM-IV (Amerikan Psikiyatri Birliği 1994) kriterlerinin fiziksel hastalığı olan kişilere nasıl uygun olarak ele alınabileceği muğlak bir konudur. Birçok kanser hastasının uyum bozukluğu vardır, fakat DSM-IV semptom kriterleri bu kişiler için geliştirilmemiştir. Kanser hastalarında diğer kronik hastalara göre otonomik hiperaktivite daha çok görülmektedir. Sonuç olarak, anksiyete ve depresif belirtilerin fiziksel hastalıklarla bir anda bulunma ve karışma olasılığı yüksektir. Kanser hastalarıyla yapılan araştırmalar kanserde ve diğer fiziksel hastalıklara yönelik anksiyete tanı kriterlerinin geliştirilmesi, özel hale getirilmesi gereğini ortaya koymaktadır.

Kanser hastalarına anksiyete bozukluğu tanısında, bazı klinik engeller ortaya çıkar. Bunlardan biri hastaların yaşadıkları zorlukları normal gibi kabul edip yardım aramadan kendi başlarına çözebileceklerine inanmalarıdır. Bu nedenle hastalar kaygı yaşantılarını gizli tutabilirler. Ayrıca tedaviyi yürüten uzmanlar anksiyeteyi tanımakta zorlanıp hastaların isteklerine cevap veremeyebilirler. Sonuç olarak hekimler kanser hastalarında anksiyeteyi normal karşılayıp tedavi edilmesi gerektiği durumlarda yanlış yorumlayıp tedavi etmeyebilirler.

Kanser Hastalarında Anksiyete Bozukluklarının Sıklığı:

Son 25-30 yıldır yapılan çalışmalarda, örneklemelerde değişik kriterler kullanılmaktadır ve geniş popülasyonlarda çalışılmaktadır. En çok atıfta bulunulan, alıntı yapılan çalışmalardan biri Derogatis ve ark'ın (1983) yaptığı çalışmadır. Bu çalışmada da kanser hastalarında DSM III kriterlerine göre ve oldukça geniş bir örneklemle psikiyatrik bozuklukların sıklığı incelenmiştir. Hastaların %44'ü, yeni olarak eksen I bozukluklarından tanı almıştır. Bunların yaklaşık olarak 2/3'ü uyum bozukluğudur, %21'inde anksiyete semptomları ön plana çıkmakta, bunların %2'sinde anksiyete bozukluğu, %6'sında anksiyoz duygudurumla birlikte görülen uyum bozukluğu ve %13'ünde karışık (miks) duygusal durumla beliren uyum bozukluğu saptanmıştır. Bu alanda yapılan bir çok çalışma da %15-28 ranjında anksiyete bozukluğu sıklığının varlığı ortaya konulmuştur. Hastalık anksiyete ve depresyon ölçeğinin değişik bir istatistiksel yöntem ile tekniği ile kesilmesi sonucu bazı çalışmalarda kanser hastalarında %9 ile %19 arası ankisyete bozukluğu görüldüğü gibi bu teknikle elde edilmiştir. Bu çalışmalar kanser hastalarında anksiyete bozukluklarının ve anksiyoz duygudurum ile birlikte görülen uyum güçlüğünü göstermektedir.

Anksiyete bozukluğu kanser hastalarında kanser olmayan kişilere ve diğer kronik hastalığı olan kişilere göre daha yaygın olarak ele alınmaktadır. ‘'Epidemiyolojik Saptanmış Alan Programı'' verilerine göre temel olarak Wells ve ark. (1988) kronik fiziksel hastalığı olan kişilerle olmayanları karşılaştırdığında hastalığı olanların %12, olmayanların %6 oranında anksiyete bozuklukları olduğunu belirtmişlerdir. Kanser, anksiyete ve diğer psikiyatrik bozukluklarla güçlü ilişkisi olan bir hastalıktır.

Kanser hastalarında anksiyete semptomlarının depresyonla ve diğer duygu durum bozuklukları birlikte görülmesi anksiyetenin tek başına görülmesinden tek başına göre değil uyum bozuklukları ve diğer psikolojik bozukluklarla birlikte sıklığının yüksek olduğunu bildirmektedirler.

Kanser hastalarına psikiyatrik konsültasyonun önemli sebeplerinden ve yaygın sebeplerinden biri anksiyetedir. Massie ve Holland (1987) ‘a göre konsültasyonun üç önemli sebebi vardır. Birincisi depresyon, ikincisi organik mental bozukluklar ve üçüncüsü anksiyetedir.

Eğer travma literatürünün tanımlama sadık kalırsak kanser gibi kronik hastalıklar da psikolojik travma olarak kabul edilir. Epstein (1991, psikolojik travmanın 4 temel inanç üzerinde değişiklik yaptığını bildirmiştir. Dünyanın iyi bir yer olduğuna yönelik inanç, kişinin değerli olduğuna yönelik inanç, dünyanın anlamlı olduğuna ve insanların güvenilir olduğuna yönelik inançlar. Epstein'in kavramlarından etkilenen Janoff-Bulman'ın (1992), Kognitif Appraisal Teorisi (KAT) bu kavramları tamamlayıcı nitelikte olmuştur.

Bu teoriye göre travma sonrası yaşanan stres dünya ve kişiyle ilgili belli inançları disseksiyonundan doğmaktadır. Travmatik bir olay sonucu gölgelenen en önemli algı kişisel zedelenmezlik algısıdır. Janoff-Bulmana göre insanlarda kazaların ve felaketlerin diğer insanların başına geldiği yönünde bir inanç vardır. Travmatik bir olay bu inancı yok eder ve zedelenebirlik hissi yaratır. İnanç sisteminde sarsılma yaşayan kişilerin diğer temel inançlarıda bu durumdan etkilenir.

Karşılaşılan durumla sağlıklı bir biçimde başa çıkma sistemi gelişebilmesi için etkilenen eski inançların yerine yeni bir inanç sistemi kurulması gereklidir. KAT'ne göre travma sonrası psikopatolojinin en önemli nedeni travma ile ilgili bilgilerin yanlış işlemlenmesine dayanmaktadır.

Son yıllarda fiziksel hastalık ve travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) üzerine yapılan araştırmalar dikkat çekmektedir. Bu araştırmaların dayandığı mantık bir fiziksel hastalık tanısı almak ya hastalığı deneyimleme süreci DSM-IV TSSb tanısına yol açabilir. Fiziksel hastalık tanısı kişilerde travma etkisi yapabilir. Takiben kişi bu duruma korku ve çaresizlik duyguları ile tepki verebilir. Bu alanda yapılan araştırmalar en geniş olarak kanser tanısı üzerine yoğunlaşmıştır. Çalışmaların çoğu kanser tanısı kişilerde TSSB kriterlerinin fazla olduğunu göstermektedir. Diğer çalışmalar kanser hastalarının yakınlarında da ikincil travmatizasyon gelişebileceğini bildirmektedir.

Klinik Görünüm

Anksiyete Belirtileri:

Genelde kanser hastalarında görülen birçok anksiyete bozukluğu, kanserin varlığından ya da tedavilerden kaynaklanır. Bazı hastalar hastalıklarının şiddetlendirdiği ya da tedaviyle mücadelenin uzun dönemli karışıklığa sebep olduğunu belirtmektedirler. Sebebi ne olursa olsun, semptomlar birçok hasta tarafından benzer şekilde yaşanır. Duygudurumları anksiyözdür ve kendilerini huzursuz hissederler, kötü bir şeyin olacağını düşünüp kaygı duyarlar ya da olması yakın kötü bir olayı hissettiklerini belirtebilirler yani bunu gibi şiddetli durumlar yaşanabilir. Bu duygudurum beraberinde hoş olmayan duyguları canlandırabilir; hastalar heyecanlanabilir, irrite olabilirler ve ürkmeye eğilimli hale gelebilirler. Gevşeyememe ve uykuya dalamama gibi güçlüklerle karşılaşabilirler.

Anksiyetesi olan hastaların zihinleri nüks,kanser hakkında zorlayıcı düşünceler ve imajlarla doludur. Vücutlarına gelecek zarar ya da ölüme ilişkin korkuları vardır. Anksiyöz hastalar genellikle felaketçi düşünme ve aşırı genelleme eğilimindedirler; olasılığı düşük tehlikelerin bile olabileceği ve beklenmeyen sonuçların kendilerinde harabiyete yol açacağını düşünürler. Tipik olarak durumları kontrol edilemez ve kendilerini çaresiz olarak görürler.

Birçok hasta otonom sinir sistemin ortaya çıkardığı semptomlar hızlı ya da şiddetli kalp çarpıntısı, terleme ve karında ağrı gibi kardiyovasküler ya da solunum sistemi semptomları yaşarlar, hastalar göğüste baskı, nefes darlığı, baş dönmesi vs. gibi semptomalarda belirtebilirler.

Sempatik sistemin ortaya çıkardığı semptomlar, beraberinde anksiyete ataklarını getirir. Ataklarla birlikte, anksiyete hızlı bir şekilde panik olarak ortaya çıkar, hastalar duygusal olarak tükenmiş ve gelecekteki ataklara ilişkin korkularla kalırlar. Parasempatik sistemde ise sindirimle ilgili sorunlar görülür, kusma ve ishal bunların en temelleridir. Vejetatif belirtiler klinik tablonun bir parçasıdır ve iştahta azalma ile cinsel isteksizliğide içerebilir.

Akut anksiyöz hastalar fizyolojik ve davranışsal belirtiler ortaya koyarlar. Hastalar korkulu ve yorgun, bitkin görünürler. Hastaların birçoğunun zihinleri karışıktır ve duygusal olarak değişken/labil bir haldedirler. Uykudaki zorluklar, uyuyama, yorgunluk ve engellenme eşiğinde düşüşü beraberinde getirir.

ANKSİYETENİN OTONOMİK VE BEDENSEL BELİRTİLERİ

İştahsızlık Sinirlilik

İshal Kas ağrıları

Ağız kuruluğu Solukluk

Baygınlık Huzursuzluk

Kızarma Sıcak/soğuk basması

Sık idrara çıkma

Boğazda düğümlenme Kilo kaybı

Bulantı Baş dönmesi

Parestezi Çarpıntı

Titreme Cinsel işlev kaybı

Taşikardı Karın ağrısı

Hipertansiyon Göğüs ağrısı

Aşırı terleme

ANKSİYETENİN PSİKOLOJİK BELİRTİLERİ

Huzursuzluk Kendini patlayacak gibi hissetme

Gerginlik Derealizasyon

Endişe Depersenolizasyon

Kaygı Kontrolünü yitirme

Korku Delirecekmiş gibi olma

İrritabilite Ölecekmiş gibi olma

Sabırsızlık

Konsantrasyon güçlüğü

Uykuya dalamama

Sıkıntı

Yerinde duramama

Spesifik fobiler de, özellikle iğne-kan fobisi, lostrofobi gibi kanser tedavisi ile birlikte görülebilir. Bu korkular genellikle çocukluk çağında gelişir ve korkulan nesneye maruz kalınca aşırı anksiyete ve kaçınma ile karakterizedir. Kan-iğne fobisi olan hastalar injeksiyon yapımında, tedavi prosedürlerinde vs. tolere etmede zorlanabilirler ve benzer şekilde klostrofobisi olan hastalarda hastalığa bağlı olarak küçük mekanlarda kapanmaı (radyoterapide olduğu gibi) tolerede zorlanırlar.

Kanser Hastalarında Anksiyetenin Etiyolojik Temelleri:

Demografik Değişkenler

Genel popülasyonda anksiyete bozukluğu kadın olmak, genç yaşta olmak ve düşük sosyoekonomik düzey ile ilişkilidir. Kanser hastalarına ilişkin popülasyonda bu değişkenler daha az önemli görülmektedir. Yapılan bazı araştırma sayıları ve bulguları şöyledir; Cinsiyete yönelik çalışmaların 4'ünde kadınlarda daha yüksek anksiyete bulunurken, çalışmaların 5'inde fark bulunmamıştır. Yaşa bakan çalışmalarda genç hastalarda daha yüksek düzey anksiyete bulmuşlardır. 5 çalışma fark bulmamıştır. 3 çalışma evlilik durumuyla ilişki bulmamıştır. Bu farklılıklar hastalık değişkenlerinin daha önemli olduğunu ve demografik faktörlerin öneminin azaldığını önermektedirler.

Kanserin Evresi ve Anksiyete

Kanserde terminal evreye kadar ilerlenmesi ile birlikte anksiyetenin arttığı görülmektedir. Genel olarak, araştırmalar fiziksel durumun gerilemesiyle birlikte psikolojik durumun da kötü gittiğini göstermektedir. Evre konusunda yapılan çalışmaların; 6'sında ilerlemiş hastalıkta anksiyetenin yüksek olduğu; 4'ünde fark olmadığı bulunmuştur.

Kanser Tedavisi

Kanser tedavi türleri olan; cerrahi, radyoterapi, kemoterapi anksiyeteyi çıkarır ve psikolojik morbiditeyi beraberinde getirir. Mastektomiye ilişkin psikolojik reaksiyonlardan en temellerinin yüksek düzeyde anksiyete ve depresyon olduğu bilinmektedir. Bu semptomlar sadece memenin kaybına değil kansere de tepkidir ve bunların ayrımını yapmak zordur. Çalışmalar anksiyetenin tümörün tespiti ile arttığını, ameliyat öncesi en üst seviyeye ulaştığını, bir süre sabit kaldığını ve ameliyattan 1 yıl sonra gerilediğini bildirmektedir. Mastektomi hastalarında duygusal ya da travmatik olaya tepki olarak anksiyete durumu ortaya çıkmaktadır. Anksiyetenin düzeyinde ise uygulanan tedavi ve tümörün bu tedaviye cevabı etkili olmaktadır. Son çalışmalarda farklı tedavi yöntemlerine maruz kalmış hastalar karşılaştırılmaktadır. Örneğin; lumpektomiye karşı mastektomi de daha az anksiyete varlığına rastlanmıştır.

Kemoterapi temek anksiyete içeren duygusal zorluk kaynağıdır, kemoterapinin toksik etkisinin farkında olmak tedavinin başlangıcından önce anksiyete doğurabilir, kemoterapinin uygulanmasından sonra görülmesi olası olan bulantı ve kusma kemoterapi ilacı almadan öncede endişe yaratabilir.

Araştırmalara göre önceden var olan yaygın anksiyete kemoterapi uygulamalarında ortaya çıkan yüksek düzeyde anksiyetenin yordayıcısıdır. Durumsal anksiyetenin bulantı ve kusma ile bağlantılı olarak kemoterapi ile korelasyonu olduğu bilinmektedir. Özetle anksiyete ile kemoterapiye bağlı yaşanan zorluklar arası ilişki vardır.

Radyoterapiye maruz kalan hastalar anlamlı düzeyde psikolojik sorun yaşarlar, bunlar arasında korku, endişe, anksiyete, huzursuzluk ajitasyon, çaresizlik ve uyku bozuklukları sayılabilir.

Organik Faktörler

Bazı organik faktörler de kanser hastalarında anksiyete bozukluğunun sebebi olabilirler. Kansere bağlı olarak çıkan anksiyetenin en temel nedeni kontrolü güç olan ağrıdır. Derogatis ve ark. (1993) kanser hastalarında ağrı ve psikiyatrik bozukluklar arasındaki ilişkiyi araştırmışlar ve psikiyatri tanı alanların %39'unda anlamlı düzeyde ağrı varken tanı almayanların %19'unda ağrı olduğu bildirilmiştir. Ahles ve ark. (1983) kanser hastalarında yüksek düzey anksiyete ve depresyonu, ağrılı ve ağrısız hastalar olmak üzere karşılaştırdıklarında anksiyetenin akut ağrının bir sonucu olduğunu söylemektedirler. Birçok hasta ağrının hastalık sürecinin bir göstergesi olduğuna inanır ve bu onların sadece ağrılarını değil, korkularını, endişelerini de arttırır.

Akut ve kontrol edilemeyen ağrı yaşayan hastalar, huzursuz, yardım arayışı içindedirler. Ayrıca, bu hastalar intihar düşüncesi içinde olabilirler. Hastane ortamında eğer ilaç tedavisi yetersiz olursa ve tedavi ekibi duyarsız kalırsa anksiyete artar.

Metabolik değişimler kanser hastalarında ankisyeteye neden olabilmektedir. Anksiyetenin en temel metabolik sebebi ise hipoksidir. Göğüs ağrısı ile birlikte ani anksiyete pulmoner embolinin sonucu olabilir. Anksiyete ve huzursuzluk deliryumun da erken belirtisi olabilir. Kanser hastalarında endokrin anomalileri de anksiyete ile birlikte görülebilir. Bu kapsamda anksiyete ve huzursuzluk yaşamı tehdit eden bir komplikasyonun erken belirtileri olabilir. Ayrıca, hipokalsemi de anksiyete ile ilişkili olabilir.

Hormon salgılayan tümörler anksiyetete ilişkin semptomlarda ve anksiyete bozukluklarında etkili olabilir. Tiroid tümörleri genelde hipertiroid durumu yaratır. Bu da yaygın anksiyete bozukluğuna dair bir tablo oluşturulabilir. Paratiroid tümörleri de anksiyeteye sebep olabimektedir. Ayrıca, pankreas kanserlerinin de anksiyete ve depresyonla ilişkisi bilinmektedir.

Kanser hastalarında kortikosteroidlerin psikiyatrik etkileri iyi bilinen bir konudur. Yüksek düzeyde alım durumunda %5-10 temel bazı psikiyatrik sorunlara neden olabilmektedir. Bunun dışında anksiyete semptomlarını içeren duygudurum bozukluklarına, huzursuzluk, duygusal değişkenlik (labilite), insomni ve ajitasyonda ilaçlara bağlı olabilir. Deksamethazon, streidler ve antidepresanlar bu tür problemlere de sebep olabilmektedir.

Tedavi

Kanser hastalarında anskiyetenin psikiyatrik ve psikolojik tedavisi oldukça etkindir. Anksiyete öncelikle duygusal destek vererek ve yeterli bilgi verilerek müdahale edebilecek bir durumdur. Hekim hastasının onu zorlayan düşünce ve duygularıyla ilgilenmelidir. Hasta prosedürler ve tedaviler konusunda yeterli olarak bilgilendirildiği takdirde anksiyetesi azalacaktır. Anksiyetenin sebepleri araştırıldığında bazı noktalar göze çarpar. Bunlar; ekonomik faktörler, ağrı, gelecek hakkındaki belirsizlik, bağımsızlığı kaybetme korkusu, sosyal rollerde kayıp korkusu, ölüm türüne ilişkin korku olarak sıralanabilir. Birçok hasta bu konuları biriyle paylaşılabildiğini ve anlaşıldığını hissettiğinde anksiyete düzeyleri azalmaktadır.

Hastalara anksiyetelerini azaltmak gevşeme teknikleri, dikkati başka tarafa çekmek gibi adına basit tekniklerle yardımcı olunabilir. Progresif kas gevşemesi genelde kullanılan bir tekniktir. Ayrıca bilişsel yeniden yapıkandırma anksiyetenin azalmasında ve kanser hastalarının diğer semptomları üzerine etkisi olduğu görülmüştür. Örneğin, bir hasta ‘'kemoterapi vücudumu zehirliyor diye düşünebilir'' bu düşünce yerine ‘'kemoterapi vücudumdaki kanser hücrelerini yok etmek için kullanılan bir yöntemdir, bana yardımcı olan bir yöntemdir'' fikriyle yer değiştirmesi önemlidir. Kanser hastalarında anksiyete ve anksiyete bozuklukları farmakolojik ve psikososyal yaklaşımlara olumlu yanıt verebilmektedir.

Farmakolojik Tedaviler

Kanser hastalarında ve diğer fiziksel hastalarda görülen anksitenin tedavisi için psikiyatrik ilaçlar oldukça çok kullanılmaktadır. Araştırmalar ilerlemiş kanser hastalarının ¼ ‘ü ile 3/4 ‘ü hastane sürecinde anksiyeteyi gidermeye yönelik psikiyatrik ilaç kullandıkları göstermektedir. Benzodiazepinler bu grupta en çok kullanılan farmakolojik ajanlardandır. Ayrıca anksiyolitik etkisine ek olarak da sakinleştirme, kas gevşetme ve bellek üzerinde etkiler olabilmektedir. Lorazepam, alprazolam ve klonazepam kanser hastalarında en çok kullanılan benzodiazepinlerdendir. Ayrıca kanser hastalarında benzodiazepinler panik atağın hızlı kontrolünde ve agorofobide de kullanılmaktadır.

Psikolojik Tedaviler

Kanser hastalarında genel sıkıntıları ve tedavi prosedürleri ile ilişkili ortaya çıkan sıkıntıları azaltmak ve akut anksiyeteyi azaltmak için geniş ve etkili psikoterapötik müdahaleler uygulanmaktadır. Bir takım kontrollü çalışmalar sonucunda kısa müdahalelerin psikolojik fonksiyonda iyileşmelere sebep olduğu görülmektedir. Fawzy ve ark. (1995) son çalışmalarında 4 temel psikolojik müdahale yöntemini denemişlerdir. Bunlar eğitim verme, davranışsal egzersizler, bireysel psikoterapi ve grup terapileridir.

Eğitime yönelik müdahaleler, kanser ve tedavisi hakkında bilgi vererek süreçle kişinin yardıma muhtaç olma duygusunu ortadan kaldırıp psikolojik sıkıntısını azaltmayı amaçlar. Bir çalışmaya göre, Hodgkin hastalığı olan kişilerde hastalığa ilişkin bilgi taşıyan kitapçıkları okuyanlar, 3 ay sonrasında bakıldığında okumayanlara göre daha az anksiyete duymaktadırlar. Benzer şekilde mesane kanseri olan hastalarda korkularını anlatması konusunda cesaretlendirilenler değişim gözlenmemiştir.

Davranışsal yöntemler kanser hastalarında fiziksel ve psikolojik sıkıntıları azaltmak için kullanılmaktadır ve oldukça olumlu yanıt vermektedir. Davies (1986) meme kanseri hastalarında anksiyete açısından biyofeedback ve bilişsel terapi ile anlamlı bir iyileşme olduğunu belirtmektedir. Gruber ve ark. (1993) da meme kanseri hastalarında progresif kas gevşemesi ve imgeleme yöntemin de anksiyete de azalma olduğunu belirtmektedirler.

Davranışsal yöntemler kemoterapiye bağlı bulantı, kusma ve anksiyeteyi tedavi etmede yararlıdır. Sistematik duyarsızlaştırma fobilerin tedavisi için ön planda olan bir yöntemdir ve beklenen anksiyeteyi azaltmada kullanılabilir.

Davranışsal yöntemler; gevşeme egzersizleri, sistematik duyarsızlaştırma ve olumlu pekiştireç verme gibi şeyler kanser hastaları için yararlı olabilmektedir.

Bireysel psikoterapilerin birçok kontrollü çalışmada psikolojik sorunları azalttığı ve daha iyi baş etmeyi sağlamada yardımcı olduğu gösterilmiştir. Greer ve ark. (1992) yaptıkları bir çalışmada adjuvan psikolojik terapinin etkililiğini araştırmıştır ve terapi gören hastaların kaygı seviyelerinde anlamlı düşüş bildirmişlerdir.

Grup terapilerinin de benzer şekilde yararlı olduğu görülmektedir. Grup terapisinin teknikleri arasında, eğitim verme, duygusal destek sağlama, stres yönetimi, baş etme yöntemleri ve davranışsal alıştırmalar vardır. Spigel ve ark. (1981) yaptıkları önemli bir çalışmada 1 yıl boyunca psikolojik destek grubuna katılan hastalar kontrol grubuna göre daha az kaygı olduğunu belirtmişlerdir

5.3 KANSER HASTALARINDA TIBBİ SENDROMLAR

Kanserin organik, biyolojik, fiziksel etkileri ve bunlara yönelik tedaviler beyin fonksiyonlarını etkileyebilir. Bunlardan bir tanesi konfüzyon yani bilişsel bozulmadır. Bilişsel fonksiyonlarda bozulma algı, hafıza, yargılama ya da düşünce bozukluklarına neden olabilir. Organik ruhsal bozukluklar genel olarak 2'ye ayrılır; deliryum ve demans.

Deliryum, akut ve geri dönüşümü olan, demans ise kronik, geri dönüşümü olmayan ve progresiftir. Demans genellikle, alzeihmer gibi kanserden farklı patolojik bir nedenden meydana gelir ve kanserle beraber görülebilir. Fakat bazen de özellikle beyin tümörü olan hastalarda kansere bağlı olarak gelişir.

Tıbbi-Psikiyatrik Acil Bir Durum Olarak Deliryum

Kanser hastalarında deliryum insidansı yüksektir. Deliryum acil müdahele ve tedavi gerektiren bir durumdur. Demans gelişimine ya da ölüme neden olma potansiyeli yüksektir. Bu nedenle erken tanısı ve hızlı, etkili tedavisi çok önemlidir. Deliryum beyin metabolizmasında yaygın bozukluğa bağlı gelişen akut serebral yetmezliktir.(lipowski 1986). Onkoloji servislerindeki hastalarda psikolojik ve psikososyal stres faktörlerinin çok oluşu, hastanın davranış ve duygulanımlarındaki değişikliklerin “anlaşılabilir” olarak değerlendirilmesi, tıbbi-psikiyatrik değerlendirme yapmadan psikososyal model içinde yorumlamak, tıbbi bilimsel hatalara yol açabilmektedir. Onkoloji servislerinin öncelikle ve doğrudan psikiyatri uzmanlığına başvurmaları ve bu servislerdeki psikolog ve sosyal hizmet uzmanlarının, psikiyatri uzmanının klinik süpervizyonunda çalışmaları, kilinik ve bilimsel modeldir(Özkan,1993)

Tüm bu durum ve tutumlar bu hastalardaki deliryum erken tanınmasını güçleştirmekte ya da tümüyle gözden kaçmaktadır. Yapılan araştırmalar, deliryum tablolarında sıklıkla “depresyon”, “histeri”, “kişilik bozukluğu”, “psikoz” şeklinde yanlış tabılar konduğunu ortaya koymaktadır(fawzy, 1983). Erken tanı ve hızlı tedavide psikiyatri ile yakın işbirliği önemlidir.

Patogonez

Deliryum, genel serebral yetersizliğe ilişkin bir nöropsikiyatrik sendromdur. Kimyasal ileticilere ilişkin yaygın bozukluk eşlik eder. Deliryumdaki başlıca fizyopatolojik mekanizmalar şunlardır:

•  kolinerjik/dopamin denge bozukluğu

•  dopamin ve endorfin hiperfonksiyonu

•  merkezi noradrenerjik faaliyette artma

•  enzim sistemlerinin nöron içi harabiyet

Kanser hastalarında, diğer tıbbi durumlara göre deliryumun daha sık ve yaygın oluşu, bu hastalarda yaşlı nüfus oranının daha fazla oluşuyla açıklanmaktadır. Nöron sayısı ve nöronlar arasındaki bilgi akışındaki genel azalma ve özellikle lokus bölgelerinde hücre kaybına paralel asetilkolin işlevinde azalma, yaşlı hastalarda deliryum gelişimini kolaylaşlaştırmaktadır.

Etiyoloji

Deliryumda “bir, tek etiyolojik ajan” yoktur. Birçok faktörün ortak etkileşimi vardır. Deliriojenik ajan, olgu ve ilaçlar birçoktur. Merkezi sinir sistemi işlevlerini bozan, toksik etki eden her faktör deliryumun gelişimine rol oynayabilir. Kanser hastalarında delir. Birçok faktörün ortak etkileşimi vardır. Deliriojenik ajan, olgu ve ilaçlar birçoktur. Merkezi sinir sistemi işlevlerini bozan, toksik etki eden her faktör deliryumun gelişimine rol oynayabilir. Kanser hastalarında deliryum gelişim riski yüksek olan bazı hastalık ve etkenler şöyledir: Septomeningal hastalık, tedaviye bağlı gelişen lökoensefalopati, MSS lösemisi, beyin metastazları, bulantı ve kusmaya ikincil gelişen hipomagnezemi (özellikle; cisplatinum tedavisi ile, radyasyon ve/veya baş boyun kanserinde uygulanan cerrahi girişimden sonra gelişen gecikmiş hipotiroidizm, yaygın kemik metastazlarına bağlı gelişen hiperkalsemi, narkotik analjezikler(özellikle,meperidin ve metadon) ve genel olarak nörotoksik etkileri yüksek olan kemoterapötik ajanlar. Bu grupta sistosin, arabinosid, vinkristin, interferon, interlökin ifosfamid ve karasemid önemlidir. (goldberg, 1986)

Yüksek dozlarda methotreksat, deliryuma yol açar. Fluorourasil, ataksi, Parkinson benzeri sendromlar ve yüksek dozlarda ansefalopati yapar. Vinkristin ve vinblastin letarji, halüsinasyonlar ve farmakojenik depresyona yola çıkabilir. Bleomysin'in kullanımında deliryum bildirilmiştir. Karmustin, demans ve serebral atrofye yol açabilir. Cis-platinum, akut büyük ölçüde geri dönüşümlü ansefalopati yapabilir. Pakarbazin, hidorsiurez, arparaginaz gibi diğer kemoterapötik ajanlar, yüksek dozlarda ya da uzun süreli kullanım ile merkezi sinir sistemine toksik etki sonucu depresyon, bellek, kişilik değişikliklerinden, halüsinasyonlardan deliryum'a kadar değişen tablolara yok açabilirler. Prokarbazin, kan-beyin seddini geçen bir MAO inhibitörü olup, çeşitli kanserlerin tedavisinde kullanılır. Yüksek dozlarda kullanımı merkezi sinir sistemine toksik etki yapar. Prokarbazin, ayrıca barbitürat, alkol, narkotik ve trisiklik antidepresanların etki ve eylemini potansiyalize eder. Kanser tedavisinde kortikosteroidler de sıklıkla kullanılır. Kortikosteroidler, hafif duygu durum değişiklerinden , ajitasyonlu depresyon, hipomani, steroid psikozu ve deliryuma dek gidebilen psikiyatrik bozukluklar yaparlar. Genellikle yüksek dozlarda, tedaviden 4-5 gün sonra ya da tedavi aniden bırakılınca ortaya gelişimi ile premorbid kişilik özellikleri (paranoid kişilik, siklotimi) ve psikiyatrik öykü arasında anlamı ilişki olduğuna ilişkin bulgular bildirilmiştir.(goldberg 1986;bosisio,2006;bond,2006,)

Radyasyon terdavisi özellikle çocuklarda organik ruhsal bozukluklara yol açar. Radyasyon uygulamasında “somnolans sendromu” denen geçici bir tablo sıklıkla görülür. Az olsa da, beyin nekrozu ve progresif demans da bildirilmiştir.

İlaçlar: Kanser hastalarının tedavisinde kullanılan birçok ilaç fizyolojik durumun değişkenliğinden de kaynaklanarak bir deliryum epidozunu başlatabilir. Kanser ağrısının tedavisinde kullanılan narkotik analjezikler, meperidin, morfin sülfat, hidromorfon ve levorfanol gibi opoid analjezikler özellikle yaşlı kanser hastasında ve terminal hastada konfüzyonel durumlara yol açabilir. Meperidin metaboliti olan normeperidin toksik birikimi miyoklonus ve nöbetlerinde eşlik edebildiği deliryuma neden olur. 4.opoid infüzyon alan yaşlı hastalar da deliryum açısından risk altındadır.

Bütün steroid bileşikleri afektif değişiklerden (duygusal labilite), olayların paranoid yorumuna, çevreden şüphelenmeye, ilüzyonlar, delüzyonlar ve halüsinasyonlara kadar uzanan bir spektrumda psikiyatrik bozukluklara neden olabilirler. Deliryuma neden olma potansiyeli olan kemoterapötik ajanlar arasında metotreksat, 5-fluoruasil, vinkristin ve vinblastin, bleomisin, BCNU (karmustin), sisplatin, asparaginas ve prokarbazindir. İnterferon-2 depresyon ve diğer mental durum değişikliklerine neden olabilir. İnterlökin-2 depresyon ve diğer mental durum değişiklerine neden olabilir. Mantar enfeksiyonlarının tedavisinde kullanılan amfoterisinin intratekal uygulanımında deliryumda dahil olmak üzere nörolojik yan etkileri vardır. Asiklovir, ajitasyon, tremor ve oryantasyon bozukluğundan oluşan nörotoksisiteye neden olabilir.(goldberg 1986; bosisio, 2006). Kanserli hastalarda deliryumun gelişimi tablo-1 de özetlenmiştir.

Tablo-1 Kanserli hastalarla deliryum gelişimi:

•  Doğrudan merkezi sinir sistemine etki ile

•  Primer tümör

•  Metastatik lezyonlar

•  Merkezi sinir sistemine dolaylı etki ile

•  Enfeksiyonlar

•  Vasküler komplikasyonlar

•  Metabolik sorunlar

Organ yetmezliği

Elektrolit bozukluğu

•  Tedavi (yan) etkileri

Kemoterapötik ajanlar

Steroidler

Radyosyon

Antibiyotikler

Antikolinerjik ilaçlar

Analjezikler

•  Beslenme yetersizliği ve vitamin eksiklikleri

Paraneoplazik sendromlar

Psikoaktif maddeler salgılayan tümörler

Klinik Özellikleri

Beyin yaygın metabolik lezyonu olan bu tabloda, nörokimyasal ve toksik duruma bağlı bizar davranışlar ve belirti-bulgular ortaya çıkar. Burada bilinç bozukluğu temeldir. Davranış, duygu bozuklukları ve zihinsel işlevlerdeki yaygın karışık bir temel bozukluğa sekonder gelişen olgulardır. Yaşlılarda ve birçok sistemlerde işlev bozukluğu ve organ yetmezliği olanlarda genellikle progressif seyreder. Uygun nöroleptik tedavisi ve alttaki tıbbi durumun düzelebilmesine göre iyileşme görülür.

Bu hastalarda görülen karakteristik belirti ve bulgular şunlardır: Bilinç bozukluğu, huzursuzluk, ajitasyon, letarji, belirtilerde flüktüasyonlar, yönelim, dikkat ve kognitif işlevlerde bozukluklar, insomni ve hipersomni karışımı, gece-gündüz ayırt etme zorluğu. Tablonun gece kötüleşmesi tipiktir. Agresif davranışlar, ürkütücü görsel halüsinasyonlar, hostil tutumlar, paranoid algılar sık ve özellikle geceleri ortaya çıkar. Anlamsız hareketler ve taşkınlık sıktır. Hasta sanki bir kabus yaşıyor gibidir. Uyaranların algılanması, değerlendirilmesi ve bilgi akışı bozuk olduğundan tam bir zihinsel kaos yaşanır. Hasta korku, tehdit edilme hissi içindedir. Gerçeği değerlendirme bozulmuş, bir bilinç-bilinç dışı, gerçek rüya sınırları kaybolmuş gibidir.

Tanı gözlem ve fizik durumun yanında tıbbi ve psikometrik yardımcı laboratuar yöntemler vardır. Arteryal kan gazları, hemogram, tiroid ve adrenal işlevlerin ölçümü, tıbbi öykü, tıbbi durum ve ilaç etkileşimleri olası sebeplere ilişkin ipucu verir davranış tutum, duygudurum ve özellikle yönelim bozukluğu erken tanıda çok önemli ve yardımcıdır. EKG hem tanıda, hem klinik izlemede yardımcıdır.

Tedavi

Ajitasyon ve deliryum tablolarında tedavi iki alt basamaktan oluşur:

•  Etiyolojik etkenin giderilmesi

•  Klinik psikiyatri

Psikofarmakolojik tedavide seçenek nöroleptiklerdir. Haloperidol gerek antipsikotik potansiyeli, gerekse kardiyovasküler ve antikolinerjik yan etkilerinin az oluşu nedeniyle tercih edilir.

Tedavide hızlı ve yoğun müdahale önemlidir. Tedavide ilk amaç sedasyondur. Akut ajite deliryumlu hastada, diürinal ritm ve uyku düzeni bozulmuş olup, hem bitkinlik, hem aşırı uyarılmışlık hali vardır ki, bu beyin metabolizmasını daha da bozar. Ayrıca hastaların kendilerine ve çevreye zarar vermelerinin, tıbbi tedavilerini sürdürmelerini engelleyici bir durum yaratması, kardiyorespiratuar sorunların çıkabilmesi, sedasyonun acil sağlanmasındaki diğer zorunluluklardır. Etiyolojik faktörler araştırılırken, acil semptomatolojik tedavi hızla uygulanmalıdır. Acil durumun tedavisinde, hastanın tıbbi genel durum ve bakımın sağlanması yanında ajitasyonun kontrolü için nöroleptikler kullanılır. Fenotiazin grubu nöroleptikler, adrenerjik blokeri olduklarından, hipotansiyon yaparlar ve bu nedenle öncelikle tercihi edilmezler. Diazepam ise yarılanma ömrünün uzun olması ve organizmada birikmesi nedeniyle tercih edilmez.

Narkotik morfin sülfat veya meperidin, beyin yetmezliğini daha da arttırabilir. Nöroleptikler arasında haloperidol en yaygın ve emniyetle kullanılmaktadır. Bazı klnisyenler seçici nöroleptikler, benzodiazepin ve narkotik kombinasyonunun rutin olarak kullanılmasını önermektedirler. Haloperidol, lorazepam ve hidromorfin kombinasyonu önerilmektedir.

Lorezepam, yarılanma süresinin kısa olması ile tercih edilmektedir. Yarı sentetik narkotik olan hidromorfin ise solunum depresyonu riskinin az oluşu ile ve güçlü analjezik oluşu ile tercih edilmektedir. Kanser hastalarında ağrı önemli bir sorun olduğu için ve ağrının deliryum riskini arttırdığı görüşü ile, kanserde deliryum tedavisinde narkotik eklenmesi önerilmektedir. Bu kombine tedavinin sinerjist yönde etkili olduğu ve yan etkilerinin az olduğu belirtilmektedir. Hastaya parenteral bol sıvı verilmeli ve haloperidol hızlı trankilizan metodu içinde uygulanmalıdır. Haloperidolün özellikle ıntravenöz olarak kullanımı önerilmektedir. Her 30 dakikada 2 mg-5 mg Haloperidol ıntravenöz olarak uygulanır ve sedasyon sağlanıncaya kadar uygulama sürdürülür.

Deliryum tıbbi-psikiyatrik acildirve yoğun bakım gerektirir. İlaç tedavisi ve sedasyon, acil tedavide en önemli unsurlardır. Bunun yanında hastanın ve ailenin bilgilendirilmesi önemlidir. Hastaya güven verici açıklamalarda bulunulmalı, durumun ve davranış bozukluğunun iradesinin dışında olduğu, sorunun tıbbi olduğu açıklanmalı, bozuk davranışın psikolojik yorumu yapılmamalı, çevredekilerin yardımcı oldukları ifade edilmelidir. Tespit belleği ve uyaranların algılanması bozuk olduğundan, çevredeki insanların hastanın tanıdıklarının olması, bakımı belirli aynı kişilerin sürdürmesi, ortamın tanıdık kılınması, bütüncül bakımda destekleyici, tamamlayıcı unsurlardır.

•  KANSER AĞRISININ PSİKİYATRİK YÖNLERİ

Ağrı kişinin biyolojik, ruhsal ve psikososyal sağlık ve iyilik durumları arasındaki karşılıklı etkileşime ilişkin bir yakınmadır. Biyopsikososyal denge ve uyumun bozukluğunun bir göstergesidir. Ağrı, hoş olmayan ve doku hasarı ile ilgili olarak yorumlanan ya da fizyolojik bir bozukluk şeklinde anlatılan bir duygudurumdur. Kişinin biyolojik, ruhsal ve psikososyal sağlık ve iyilik durumları arasındaki karşılıklı etkileşime ilişkin bir yakınmadır. Ağrı biopsikososyal denge ve uyumun bozulduğunun bir işaretidir.

Psikolojik faktörlerin, ağrı yakınma, tepki ve davranışını etkilemesi 3 eksende düşünülebilir;

•  Psikofizyolojik mekanizmalar

•  (psiko)sosyal etkenler (kültürel, sosyal ve kişiler arası) ve öğrenilmiş soysa-davranışsal süreçler

•  Psikiyatrik komorbidite

Nosisepsiyon, Acı Çekme ve Ağrı Davranışı

Nosisepsiyon, hasarlı dokudan gelen uyarandır. Bu ağrının algılanmasında algısal çevreyi etkileyen tüm emosyonel fatörler ve kişinin psişik gereksinimleri rol oynar. Bazı hastalarda ve özellikle de kronik ağrı hastalarında acı çekme boyutu eklenir. Acı çekme ağrıya emosyonel yanıttır. Bu kapsamda depresyon ve anksiyete en yaygın psikiyatrik durumlardır. Uyumu bozan hastalık tutumu olarak ağrı davranışının gelişmesi ise, hastanın ağrısına ve ağrıyı algılamasına çevrenin (hekimler, aile, toplum değerleri) verdiği yanıtlara (pekiştirme) gelişen bir süreçtir.

Ağrıda psikiyatrik komorbidite; Depresyon, anksiyete reaksiyonu, konversiyon bozukluğu, somatoform bozukluklar, kişilik bozuklukları, somatoform ağrı bozukluğudur. Ağrı depresif sendromlarla sıklıkla kaydedilen bir durumdur ve ‘'maskeli depresyon'' diye tanımlanan, somatik yakınmalarla kendini ortaya koyan depresif alt tiplerin öncül bulgusudur. Kronik ağrılı hastalarda majör depresyon görülme oranı %25'dir.

Ağrılı sendromlarda depresif hastalıklar 3 alt grupta tanımlanabilir;

•  Ağrıya ikincil olarak gelişen depresif duygu durum ile giden uyum güçlüğü

•  Fiziksel durumu etkileyen psikolojik faktörler. Hastadaki mevcut ruhsal kaygı ve depresyonun fiziksel durumu agreve etmesi anlaşılır.

•  Majör depresyon

Kanser tanısı alan hastaların en önemli korkularından birisi dayanılmaz ağrılar çekmektir. Ağrı akut, sürekli ve kronik olmak üzere 3 alt grupta incelenebilir. Kanser ağrısı sürekli ağrı grubuna girer. Gelişen kanser tedavileri ile yaşam süresi ve iyileşme oranları uzamış, kanserde ağrının etkin kontrol şansı artmıştır. Bu gelişmelere karşın, yaşamı tehdit eden bir hastalıkla mücadele ederken ağrının hasta için önemi, yaşam kalitesini ne derece bozulduğu gözden kaçabilir. Oysa kanser ağrısı tedavi edilebilir ve edilmelidir de.

Kanser ağrısı ile ilgili beklenti ve inanışlar:

Kanser ağrısı ile ilgili inanç ve beklentiler her zaman doğru değildir:

•  ‘'Tüm kanser hastaları ağrı çekerler. ‘' Kanserden ölen hastaların %20'sinde ağrı şiddetli değildir. Kalan %80'nde ağrı tıbbi tedavi ile kontrol altına alınabilir.

•  ‘'Kanser ağrıları her türlü açıdan daha kuvvetlidir.'' Ağrı sübjektif bir şey olduğu için, her zaman bu doğru olmayabilir.

•  ‘'Ağrı kanserin kötüye gittiğine dair bir işarettir''. Genellikle doğru olmakta birlikte her zaman geçerli değildir. Bazı durumlarda ağrı tedaviye bağlıdır.

Kanser hastalarında ağrı etiyolojik olarak beş ana grupta toplanmaktadır.

•  Doğrudan kanser ile ilgili olan ağrı,

•  Kanser tedavisi ile birlikte olan kanser ağrısı,

•  Kansere bağlı fizyopatolojik değiiklerin neden olduğu ağrı,

•  Kanser ya da kanser tedavisi ile ilgili olmayan ağrı.

•  Nedenlerin kombinasyonu ile olan ağrı.

Kanser ağrısının zamanı ile ilgili değerlendirilmesi,

•  Akut (sınırlı süresinin kesin başlama zamanı iyi tanımlanır),

•  Kronik (3 ayı geçen ağrı süresi ile tanımlanır),

•  Tesadüfen ortaya çıkan (hareket etmekle gibi nedenlerle başlayan ağrı ile tanımlanır).

Ağrı ile Psikiyatrik Bozukluk Arasındaki İlişki:

Araştırmalar ağrı ile psikiyatrik bozukluk arasında bir ilişki olduğunu gösterir. Örneğin; ağrıya bağlı depresyon, kaygı durumu, deliryum, konsantrasyon bozukluğu, insomni gibi. Aynı zamanda ağrı, intihar için risk oluşturulabilir.

Ağrı değerlendirilmesinin psikolojik yönleri:

•  Kanser hastalarında psikolojik ve fiziksel sorunlar birbirine bağlıdır, ayrı olarak görülmemelidir.

•  Hastaya nasıl bir ağrısı olduğunu sormak ve subjektif algı ve tanımlamasını almak önemlidir.

•  Ağrının nedenlerinin açıklanması ve tartışılması önemlidir.

•  Ağrıyı değerlendirirken klinik depresyonu ayırt etmek gerekir.

Analjezik ilaçların psikolojik yönleri

İlaçların yararı ve yan etkileri hakkında bilgili olan hastalar ilaçtan daha çok faydalanırlar. Bazı hastalar bağımlı olma korkusuyla morfin ve opioid almaktan çekinirler. Gerçekte, kontrollü dozlarda verildiklerinde bu maddelerin zararı yoktur. Opioidlerin yan etkileri arasında uyuşukluk, depersonalizasyon, duygudurum değimi, öfori, disfori, kabus görme, halüsinasyonlar vardır.

Kanser ağrıları için bazen psikotrop ilaçlar da kullanılabilir. Bunlar genelde nöropatik ağrı için olan amitriptylin gibi antidepresanlardır. Bunun dışında, benzodiyazepin, methotrimeprazin gibi antipsikotikler, lityum, valproat gibi duygudurum dengeliyiciler ve metilfenidat gibi psikostimulanlardır.

Ağrı Sendromunda Tedavi Yöntemler

•  Biyolojik tedaviler

•  İlaçlar (tıbbi ve psikotrop):

•  Narkotik analjezikler

•  Narkotik olmayan analjezikler

•  Antiinflamatuar

•  Antidepresyonlar

•  Nöroleptikler

•  Amino asit presürsörleri

•  Diğer tıbbi ve cerrahi yöntemler

•  Sinir blokları

•  Transkütan sinir uyarılması

•  Fizik tedavi

•  Psikolojik tedaviler

•  Kognitif psikoterapi

•  Destekleyici psikoterapi

•  Kriz müdahale

•  İçgörü kazandırıcı yöntemler

•  Davranış tedavileri

•  Sosyal tedaviler

•  Aile terapisi

•  Çift terapisi

•  Sosyal ortam düzenlenmesi

Stresle baş edebilmesi, assertivite ve gevşeme eğitimi, iletişim becerileri kazandırılması, fiziksel ve sosyal işlerliği artırmaya yönelik bireysel ve grup tedavileri yararlıdır.

 












 
Eylül 2021
  Pzt     Sal     Çrş     Prş     Cum     Cts     Pzr  
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30


YETİŞKİN PSİKOLOJİSİ SORUNLARI





































İŞ YAŞAMI PSİKOLOJİSİ SORUNLARI








CİNSELLİK




















 
 

Sitedeki tüm yazılar Uzman Psikolog Alanur Özalp'e aittir. Tüm hakları saklıdır. İzin almadan kullanılamaz.